“外來中藥” 銀杏制劑
來源：健康中國人網(wǎng) 發(fā)布時間：2015-03-20
銀杏（Ginkgo biloba），落葉喬木，又名白果。銀杏最早出現(xiàn)于約2.7億年前的二疊紀，曾經(jīng)各大洲廣泛分布，在白堊紀后期被子植物迅速崛起后衰落，而250多萬年前第四紀冰河時期令銀杏面臨絕滅危機，中國南部因地理位置適合和氣候溫和，銀杏得以在那里保存下來。銀杏是銀杏門唯一現(xiàn)存物種，被稱為植物界的“活化石”。銀杏現(xiàn)廣泛種植于全世界，銀杏葉制劑是國際上最大宗植物藥之一。
【中醫(yī)歷史上只用白果】
按李時珍《本草綱目》記錄，白果直到宋代時才開始用入藥，到明代才多起來，“近時方藥亦時用之。其氣薄味濃，性澀而收，色白屬金。故能入肺經(jīng)，益肺氣，定喘嗽，縮小便。生搗能浣油膩，則其去痰濁之功，可類推矣。其花夜開，人不得見，蓋陰毒之物，故又能殺蟲消毒。”
這個意思是白果色白，在五行-五色-五臟關系中，白對金，而肺又屬金，所以中醫(yī)認為白果可益肺、鎮(zhèn)咳；還有一種可能，中醫(yī)用薔薇科杏仁、桃仁鎮(zhèn)咳，現(xiàn)代科學化學分析證實含氰苷，用量合適可鎮(zhèn)咳；而以前中醫(yī)或以為白果跟杏仁、桃仁類似，也就能鎮(zhèn)咳，現(xiàn)代分析證實白果并不含氰苷；不過那些組方一般有多種“鎮(zhèn)咳”成分，白果也相安無事的濫竽充數(shù)幾百年。
《本草》收錄白果：【氣味】甘、苦，平，澀，無毒；卻又明確指出其毒性：“《三元延壽書》言：白果食滿千個者死。又云：昔有饑者，同以白果代飯食飽，次日皆死也。”白果含銀杏毒素（ginkgotoxin），服用過量中毒，可出現(xiàn)發(fā)燒、嘔吐、腹瀉、驚厥、抽搐、肢體強直、皮膚青紫、瞳孔散大、脈弱而亂，甚者昏迷不醒。食用白果應按規(guī)定加工處理并且不要過量。
【源自歐洲的銀杏葉制劑】
在國外，以銀杏葉提取物制成的銀杏制劑是最熱門、大宗的植物藥。上世紀60年代起，一些研究指銀杏葉主要活性成份黃酮類化合物有擴血管作用，可用于輔助治療心腦血管疾病。銀杏黃葉的總黃酮甙含量可達24-26%。銀杏葉所含銀杏酸有毒，銀杏葉提取物就是要提取可能有效的銀杏黃酮苷、萜類內(nèi)酯，而盡可以減少有毒銀杏酸成分含量。
德國威瑪舒培博士藥廠（Dr. Willmar Schwabe）在上世紀60年代最早研制銀杏制品Tebonin，其制定的銀杏葉提取物（EGb761）標準被采納為歐美藥典標準，現(xiàn)擁有“金納多”片劑、滴劑、注射液制劑。據(jù)統(tǒng)計， 威瑪舒培博士藥廠銀杏提取物制劑2009年全球的年銷售額達到20億美元左右。[1 ]在中國市場，威瑪舒培博士藥廠主要授權臺灣加工廠生產(chǎn)，在國內(nèi)以“金納多”系列產(chǎn)品銷售，似乎其“金納多注射液”也只有在中國用。
銀杏葉制劑是現(xiàn)代植物藥中最成功的例子，2009 年全球市場規(guī)模超過80 億美元; 中國市場上的銀杏葉制劑產(chǎn)值在2011年也達到63億人民幣。中醫(yī)籍典沒有記錄以銀杏葉入藥的，現(xiàn)在國內(nèi)這些銀杏葉制劑，不是翻故紙堆得到的老方子，而實際是向歐洲植物藥學習或仿制的。
銀杏葉制劑也被制成注射劑，象舒血寧就是內(nèi)科最常用注射劑之一，“有154種的疾病在使用，其中近51.59%的疾病超出了說明書適應癥范圍，超適應癥使用發(fā)生費用12億多元”，是最被濫用的一種中藥注射劑。2015年2月，北京食藥監(jiān)責令華潤三九核心產(chǎn)品舒血寧注射液停產(chǎn)停銷。詳見下一篇《華潤三九“舒血寧”休克，原因【尚不明確】》
【銀杏葉制劑“適應癥”】
全球各種銀杏制劑傳統(tǒng)用途清單很長，MedlinePlus上的Ginkgo綜述就收集了很多：改善阿爾茨海默氏病、老人腦缺血性條件引起的記憶力減退，頭痛，耳鳴，眼花，注意力不集中，情緒障礙和聽力障礙；循環(huán)障礙引起的間歇性跛行癥、雷諾氏綜合征；萊姆病相關思維障礙和抑郁癥；改善性功能。銀杏也被嘗試用于眼睛問題，包括青光眼，糖尿病性眼病，與年齡相關的黃斑變性。[2 ]只是這些用途很多是沒什么依據(jù)，更缺乏臨床雙盲驗證。美國、歐盟是不許膳食補充劑、植物藥宣稱治療作用的，因此銀杏制劑在美國、歐盟只能主張一些輔助作用，而進入中國則厲害多了。
Tebonin在德國批準的適應癥有：
退行性癡呆，血管性癡呆和混合形式二者引起的癥狀：記憶力衰退，注意力不集中，抑郁情緒，頭暈，耳鳴及頭痛；降低間歇性跛行，改善無痛步行距離；缺血性或更年期眩暈；缺血性或更年期引起耳鳴的輔助療法。[3 ]
“金納多”中國版說明書：[5 ]
適應癥：主要用于腦部、周邊和冠狀血流循環(huán)障礙。急慢性腦機能不全及其后遺癥如中風、注意力不集中、記憶力衰退、老年性癡呆。耳部血流及神經(jīng)障礙如耳嗚、眩暈、聽力 減退、耳迷路癥候群。眼部血流及神經(jīng)障礙如糖尿病引起的視網(wǎng)膜病變及神經(jīng)障礙、老年性黃斑變性、視力模糊、慢性青光眼。末梢循環(huán)障礙：各種動脈閉塞癥，間歇性跛行癥、手腳麻痹冰冷。缺血性心臟疾?。汗跔顒用}供血不足、心絞痛、心肌梗塞。
不良反應: 罕見胃腸道不適，頭痛，血壓降低，過敏反應等。本品注射液應避免與小牛血提取物制劑混合使用。孕婦忌用。
中國銀杏葉片說明書
雖然銀杏葉片本質(zhì)是泊來品，但國產(chǎn)的說明書中適應癥、功能主治還是塞進一些中醫(yī)特色解釋：
【適應癥】穩(wěn)定性心絞痛,腦梗塞,中風,腦梗死,穩(wěn)定型心絞痛,冠心病,胸痹
【功能主治】 活血化瘀通絡，用于瘀血阻絡引起的胸痹、心痛、中風、半身不遂、舌強語蹇；冠心病穩(wěn)定型心絞痛、腦梗塞見上述證候者。[6 ]
【被臨床證實無效的功能】
美國國立衛(wèi)生院NIH名下專門負責補充及另類療法的NCCIH （Center for Complementary and Integrative Health ）曾資助了一項銀杏制品的臨床實驗，招募了3000多名75歲及以上志愿者，每天240毫克的銀杏制劑，平均約6年的隨訪。發(fā)現(xiàn)銀杏在降低中老年人的老年癡呆癥和阿爾茨海默氏病的總發(fā)病率無效；對減緩認知衰退，降血壓，或降低高血壓發(fā)病率無效。[2 ]
雖然有些小型研究顯示銀杏對增強記憶有不錯效果。但由美國國家老齡化研究所(US National Institute on Aging) 資助的一項有超過200名60歲以上健康成年人參與的實驗，服用6周銀杏制劑，結果沒有發(fā)現(xiàn)對改善記憶力有幫助。[2 ]
【天然銀杏果及葉的風險】
白果含銀杏毒素，服用過量中毒，可出現(xiàn)發(fā)燒、嘔吐、腹瀉、驚厥、抽搐、肢體強直、皮膚青紫、瞳孔散大、脈博微弱，甚者昏迷不醒。食用白果應按規(guī)定加工處理并且不要過量。新鮮的種子更是危險的。也不要讓孩子吃白果，很可能是不安全的。
雖然銀杏葉制劑是源自銀杏葉，但葉子本身是含銀杏酸等有毒物質(zhì)的，如果迷信天然，檢銀杏葉熬湯或泡茶，有可能引起中毒。
【銀杏葉制劑風險】
對大多數(shù)人，口服規(guī)定劑量的銀杏葉提取物是比較安全的。有可能會導致一些輕微的副作用，如腸胃不適，頭痛，頭暈，便秘，心跳加速，和過敏性皮膚反應。[2 ]
妊娠期間口服銀杏可能是不安全的，可能會導致分娩時早產(chǎn)或額外出血。缺乏哺乳期使用銀杏的安全性資料，孕婦或或乳母不要使用銀杏。[2 ]
因為銀杏葉制品有稀釋血液、抗凝作用，會增加出血風險；有出血性疾病，或者有計劃的手術或牙科手術應謹慎使用；也應避免跟同類藥一起服用，比如也有抗凝作用的藥物，如華法林（香豆）、阿司匹林、布洛芬等。[2 ]
【總結】
銀杏葉制劑是個典型的現(xiàn)代植物藥，提取“有效成分”，減少有害成分；不過仍停留在植物藥，而一直未被美國FDA、歐盟EMA接納成藥物(drug)，也說明所聲稱的療效沒法通過嚴格臨床雙盲驗證；事實上，由美國NIH-NCCIH資助的臨床試驗就已證實部分宣稱療效是無效的。